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      “双抗”在缺血性心脑血管疾病二级预防中的应用

      发布时间:2021-04-08 08:19:39 | 来源:【药物研发团队 2021-4-8】
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      “双抗”治疗的“双”是指两种药物,“抗”是指抗血小板。顾名思义“双抗”治疗就是两种不同作用机制的抗血小板药物的联合应用。

      血小板是由巨核细胞产生,在初期止血和血栓形成中起着重要作用。血小板的活化在动脉粥样硬化和动脉血栓以及其他的心脑血管疾病的发生发展中具有重要作用,对于动脉粥样硬化、脂质斑块、糖尿病、心绞痛、心梗、脑梗等缺血性心脑血管疾病患者,最需要的就是抗血小板聚集,避免引起血栓。各种抗血小板药物就是针对其中不同的酶或受体作用,阻滞血小板聚集。因此,针对血小板激活过程中的不同环节展开抗血小板治疗已成为阻滞血栓形成、预防和治疗缺血性心脑血管疾病的重要策略。随着对血小板活化作用机制的深入理解,对更多信号转导途径的认识,为抗血小板治疗提供了新的思路。

      抗血小板药物主要包括血栓素A2 ( TXA2 )抑制剂阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂包括噻吩吡啶(氯吡格雷、普拉格雷)和非噻吩吡啶类(替格瑞洛)、糖蛋白(GP)lIb/Ⅲa受体抑制剂(阿西单抗和替罗非班)以及磷酸二酯酶抑制剂(如双嘧达莫和西洛他唑)。

      目前,临床上“双抗”治疗常选择阿司匹林与氯吡格雷联合应用。针对缺血性心脑血管疾病患者,建议早期给予“双抗”治疗,即同时口服100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷,连续服药21天,可用于急性心梗、脑梗、周围动脉病变患者,以减少缺血性脑卒中、心梗和死亡等心脑血管事件的复合终点,也可用于急性冠状动脉综合征、冠状动脉支架置入术后预防支架内血栓形成等。用药期间须严密监测血常规和凝血功能,以防止出血。连续服药21天后,建议停用氯吡格雷,长期口服阿司匹林,积极进行缺血性心脑血管疾病的二级预防。

      但是,阿司匹林、氯吡格雷的主要不良反应是诱发胃灼热、胃肠黏膜溃疡和出血、皮下出血,有时也可见牙龈、阴道、鼻腔出血或经期血量增加等。另外,阿司匹林不但会直接对胃肠黏膜产生刺激作用,导致溃疡或出血,而且阿司匹林对机体作用机制的具有多重性,其抗血小板的机制主要是通过抑制花生四烯酸、环氧化酶,从而阻断血栓素A2的合成,发挥抗血小板聚集、防止血栓形成的作用,但其抑制环氧化酶的同时也会抑制前列腺素这个胃肠黏膜的保护屏障,使胃肠黏膜失去了一层保护屏障,易受到酶、酸、寒、热等物理刺激,而发生溃疡或出血。

      为了最大限度地减少上述不良反应,单独服用氯吡格雷或联合服用阿司匹林+氯吡格雷时,常添加一种质子泵抑制剂以降低溃疡或出血的风险。但氯吡格雷是一种前药,须在体内经代谢为硫醇才具有药理活性,而质子泵抑制剂可抑制氯吡格雷经代谢转化为活性产物,抵消氯吡格雷的心脑血管保护作用,显著增加心脑血管不良事件及其再住院率,长期联合应用会显著增加心脑突发事件及病死率(约增加50%)。

      如何解决以上“治疗矛盾”的棘手问题,可以采取以下几个方法:一是服用氯吡格雷时,不用质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑,而选用与氯吡格雷相互作用影响较小的质子泵抑制剂雷贝拉唑、H2受体拮抗剂法莫替丁及胃黏膜保护剂米索前列醇、硫糖铝。二是可以选用与质子泵抑制剂相互作用影响较小的抗血小板药物替格瑞洛来代替氯吡格雷。三是错开服药,如晨起服用氯吡格雷,晚上睡觉前服用质子泵抑制剂。四是选用阿司匹林+氯吡格雷“双抗”辅以磷酸川芎嗪滴丸、灯盏花素滴丸治疗缺血性心脑血管疾病;研究表明,磷酸川芎嗪滴丸具有抗血小板聚集,扩张小动脉,改善微循环和活血化淤作用,并对已聚集的血小板有解聚作用;磷酸川芎嗪滴丸与阿司匹林合用,不但有协同作用,还能拮抗阿司匹林引起的胃肠黏膜损伤、降低阿司匹林所致的胃肠黏膜损伤指数,抑制阿司匹林引起的氢离子弥散和脂质过氧化反应,增强受损胃肠黏膜的修复能力,促进受损的胃肠黏膜修复;灯盏花素滴丸具有扩张心脑血管的作用,能降低心脑血管阻力,增加心脑血流量,改善微循环,并有对抗血小板聚集作用。因此,阿司匹林+氯吡格雷“双抗”辅以磷酸川芎嗪滴丸、灯盏花素滴丸,不但可以用于心绞痛、心梗、脑梗、心梗脑梗再次发作等缺血性心脑血管事件的二级预防,还可以降低阿司匹林+氯吡格雷“双抗”治疗不良反应发生的风险,有效解决“双抗”治疗的“治疗矛盾”。

       

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